Qantas revisa controle de ferramentas após refletor esquecido em asa de A380

A Qantas iniciou trabalhos para adotar uma nova tecnologia de controle de ferramentas de manutenção e revisou seus procedimentos depois que um refletor de trabalho foi deixado esquecido dentro da asa de um Airbus A380. A aeronave, de prefixo VH-OQK, voou dois trechos de longa distância com o item dentro da asa antes de ele ser encontrado, segundo inquérito do Australian Transport Safety Bureau (ATSB), o órgão de investigação de segurança da Austrália, citado pelo FlightGlobal.

O episódio começou em Sydney, para onde a aeronave havia chegado vinda de Los Angeles em 7 de janeiro deste ano. Quatro profissionais foram designados para a tarefa de manutenção e precisaram rebocar o A380 do portão de chegada até uma baia de testes de motor da Qantas, para liberar o portão para outras aeronaves.

Um trabalho na cabine para corrigir defeitos menores exigiu a desativação do sistema de ar-condicionado. Como havia uma equipe de limpeza a bordo e as temperaturas estavam altas, isso gerou, segundo o ATSB, uma "pressão adicional" sobre a equipe de manutenção.

A tarefa no ar-condicionado envolvia trocar um sensor em um trocador de calor na asa esquerda. Vários instrumentos foram registrados como retirados para a tarefa, mas um refletor de trabalho foi registrado contra o prefixo da aeronave, VH-OQK, e não contra a tarefa.

Dois engenheiros fizeram a troca do sensor, e o refletor foi desligado quando eles saíram da asa. O engenheiro supervisor então inspecionou o serviço no sensor, e os três seguiram para a cabine de comando para testar o sistema de ar-condicionado.

Os investigadores afirmam que a unidade auxiliar de energia (APU, o pequeno motor usado para gerar eletricidade e ar quando os motores principais estão desligados) falhou de forma inesperada durante a partida, o que atrasou o teste em 30 minutos. Concluído o teste, o supervisor fez uma inspeção de limpeza de objetos estranhos (FOD, na sigla em inglês) na asa, usando uma lanterna.

Havia exigência de que a aeronave estivesse na baia de partida mais cedo que o normal e, depois de o A380 ser rebocado de volta, o engenheiro supervisor precisou se ausentar para resolver uma questão de política inesperada. Os demais engenheiros seguiram com os preparativos de partida, e a equipe fez sua primeira pausa dedicada nove horas e meia depois do início do turno.

Pouco depois, o A380 partiu para Dallas-Fort Worth. A manutenção na chegada foi feita por uma organização externa, que não usou o sistema de controle de ferramentas da Qantas. A aeronave então partiu no voo de volta a Sydney, onde chegou em 9 de janeiro.

Na chegada, um operador do depósito de ferramentas (tool crib) verificou um relatório de ferramenta não devolvida, que indicava que um refletor de trabalho designado à VH-OQK estava em falta. Após contato com o engenheiro que havia retirado o item, que levantou a possibilidade de ele ter ficado na asa, uma busca foi iniciada. O refletor foi encontrado dentro da asa.

"Nenhuma consequência adversa, dano estrutural ou interrupção de sistemas resultou" do episódio, diz o inquérito. Ainda assim, ele aponta que objetos estranhos representam um "risco significativo" à operação segura de aeronaves.

O sistema de informações de manutenção da Qantas não tinha, segundo o inquérito, uma forma automatizada de sinalizar a quem certifica a liberação da aeronave que ferramentas usadas não haviam sido devolvidas. Os engenheiros não perceberam que o refletor havia ficado na asa, e o tipo de ferramentas usadas na troca do sensor e no trabalho da APU fez com que os demais instrumentos fossem devolvidos ao depósito sem que a equipe percebesse que o refletor continuava registrado como retirado.

"Esse episódio demonstra que até processos bem estabelecidos são vulneráveis quando dependem apenas do desempenho humano consistente", diz o inquérito, especialmente porque tarefas de manutenção costumam ser feitas em "ambientes desafiadores e sob pressões operacionais".

Fontes: FlightGlobal